« HANDICAP PSYCHIQUE ET CITOYENNETE »

« Les pratiques professionnelles de la psychiatrie devant le handicap »    -   Guy  BAILLON    -

Madame la Ministre, Monsieur le Préfet,  Mesdames, Messieurs, Chers amis, 

Bien que psychiatre à la retraite, me voici ici ‘placé d’office’ ! (chacun son tour, après tout !) avec trois injonctions (sur ordre de l’UNAFAM, c’est ça l’exigence ! mais on ne peut rien refuser à ses amis) : 1-je ne dois parler que 8’ ( !), 2-je ne dois m’adresser qu’aux professionnels de la psychiatrie, 3-je dois me limiter à mon sujet ‘l’évolution des pratiques professionnelles, devant l’enjeu des alliances soignants-élus-partenaires sociaux’. Mais comme je conserve ma liberté de parole, je risque malgré tout de faire regretter à mes amis de m’avoir convoqué… 

Je m’adresse donc, devant vous, Mesdames, Messieurs, à mes collègues et à leurs collaborateurs de la psychiatrie, dont je respecte le beau travail, tout particulièrement les infirmiers, ils m’ont tout appris. 

Chers amis, je vous félicite d’abord de vous être engagés dans une profession d’une telle complexité. En effet nous ne saurions assez souligner cette complexité. Profession si mal limitée, car entre la psychiatrie et la santé mentale nous touchons à l’ensemble de la vie humaine, ce qui nous amène d’emblée à ce constat : nous ne pouvons rester entre nous pour tenter d’y faire face. La réflexion sur l’homme et ses souffrances psychiques à laquelle nous sommes invités est passionnante, elle nous interroge sur l’homme, ses énigmes, ses conflits.

Mes premiers mots seront l’occasion d’oser vous dire presque solennellement que je suis un psychiatre heureux, car après 30 ans passés dans la même équipe du secteur 14 du ‘9-3’, tout à côté d’ici, j’ai eu la joie pendant les deux dernières années de ma carrière de vivre une vraie expérience de ‘psychiatrie de secteur’. Il a fallu 30 ans. En effet en 2000 notre équipe, comme 7 autres équipes sur les 17 de Ville-Evrard, a commencé à soigner la totalité de ses patients quelque soit l’intensité de leurs troubles, hors hôpital classique, au sein de notre secteur à Bondy; nos 20 lits ont pu être installés dans un petit immeuble en pleine ville, non loin des espaces de soins à temps partiel. J’ai ainsi pu constater que la psychiatrie de secteur n’était pas une utopie, elle était réalisable. Les patients pouvaient être soignés même pendant les épisodes les plus difficiles de leurs troubles en pleine ville, et ainsi pouvaient s’appuyer sur le tissu social de leur ville. Les proches, amis, voisins, habitants de la ville venaient en fonction des besoins des patients dans l’espace d’hospitalisation et le traversaient avec autant de simplicité qu’un autre espace public. Il en était fini de l’exclusion de la psychiatrie. Les habitants mettaient à la disposition des soignants leurs propres ressources psychiques. La solidarité qui se mettait en place s’appuyait sur les compétences mutuelles, ceci en continuité avec les autres soins. Soulignons que la réalisation de cette dernière étape de notre évolution, cad la relocalisation des lits pour ces 8 secteurs, hors hôpital, en pleine ville, a été le fruit de la cohésion de l’ensemble des acteurs, élus, administrateurs du département et de l’hôpital, de la communauté médicale, avec les infirmiers, les ouvriers, les syndicats, les usagers. Ses effets ont été considérables, aboutissant à une psychiatrie se déroulant simplement dans un climat de soutien, de cohésion grâce à ce tissu de relations humaines de proximité, enfin une ‘vraie’ psychiatrie de secteur.

Hélas, ma joie, ressentie devant le fruit de ces efforts et de ces liens, a été aussitôt et profondément ternie sous l’effet d’une double ‘honte’. Ma première honte vient du constat que ce que nous avons vécu en Seine St Denis, comme dans quelques rares cas à Lille et Paris (et même là avec certaines relocalisations très insatisfaisantes, car éloignées des secteurs ou trop concentrées) ne s’est pas réalisé dans le reste du pays. L’ensemble du service public de psychiatrie n’a pas suivi ce mouvement ; il y a eu plus grave, en raison de drames surexploités par des médias hostiles, la psychiatrie s’est encore plus recroquevillée sur des espaces confinés, bannis, où le mot d’ordre est devenu la sécurité, primant le soin. Ce retrait de l’Etat devant la responsabilité que constitue la pérennité des forteresses psychiatriques, ou la ghettoïsation de la psychiatrie dans les hôpitaux généraux, la frilosité aussi des acteurs professionnels alors que les souffrances accompagnant l’exclusion sont là exposées aux yeux de tous, sont cause de honte pour nous tous.

Pour cette raison, 45 ans après la révolution apportée par la proposition de la psychiatrie de secteur, le constat que nous faisons est celui d’une psychiatrie en panne, immobile, inégale, critiquée…

Pourtant le projet initial était simple, porteur d’espoir et de liens : « le déploiement des soins dans la proximité du domicile, pour que l’appui de ces soins sur l’environnement relationnel de chaque patient soit aisé, évident, porteur ».

En effet la particularité du soin en psychiatrie par rapport au soin médical, c’est de se construire non sur l’individu isolé et sur ses seules cellules, mais aussi et surtout sur la solidarité et l’élaboration psychique collective, sur les liens qui constituent tout groupe, et d’abord le lien familial.

La seconde cause de honte, a été de constater que les patients que nous avions soignés, même dans nos structures en ville dans notre propre secteur aussi, rencontraient dans leur vie quotidienne, personnelle, hors soins, des difficultés multiples (ressources, logement, emploi, formation, culture, liens sociaux) que ne pouvaient résoudre aucun service de l’Etat (départemental ou municipal).

Mes chers collègues, je dois convenir qu’il m’a fallu plusieurs années de travail après ma retraite, dont trois ans auprès de l’UNAFAM national, pour comprendre les raisons de ces contradictions. Cette compréhension s’est cristallisée autour d’un évènement fort, celui qui nous rassemble aujourd’hui, « l’articulation du sanitaire et du social », introduite avec force par la loi du 11-2-2005, rénovant avec celle du 2002-2, les lois de 1975 sur le handicap.

Cette loi de 2005, qui fait reconnaitre le handicap psychique, nous n’oublions pas que c’est vous qui au gouvernement l’avez soutenue, Madame Montchamp, avec intelligence et acharnement, comme Secrétaire d’Etat, et qui continuez aujourd’hui, comme Conseiller auprès de l’Elysée.

Quant à nous, professionnels de la psychiatrie, nous comprenons mieux depuis cette loi, que nous avons été mis dans une situation de ‘double contrainte’ pendant les 35 années précédentes.

En effet dans notre activité de soin hospitalière (qui au début du secteur était presqu’exclusive), nous nous préoccupions des difficultés de la vie quotidienne des patients d’abord à l’hôpital, puis naturellement dans la ville grâce au tremplin des petites associations 1901, dites ‘de secteur’, créées de notre propre initiative sans aucune impulsion de l’administration (nous tenons à le souligner). Nous t avons en fait, réalisé peu de choses par rapport aux besoins des patients, car nous avions très peu de moyens, une subvention minime, mesquine, et surtout une opposition progressive de nos Directeurs limitant les subventions et refusant la mise à disposition de temps soignant dans ces associations ; nous n’avions pas porté la moindre attention à la loi du 30-12-1970 portant réforme hospitalière qui avait séparé le social du sanitaire et inclus dans le social toute la dimension dite‘chronique’ de l’évolution des patients. Force était aussi de constater que nous n’avions pas (malgré quelques réussites ça et là) les compétences ‘sociales’ qui auraient permis un meilleur développement de ces activités associatives. Devant ce peu de résultats, qui se présentait souvent comme une vraie carence, non seulement nous nous sentions coupables, mais en plus nous étions accusés par l’opinion publique, par les autres institutions sanitaires et départementales. Véritable situation de double contrainte (on ne nous donnait aucun moyen de continuer dans le champ social le travail de soin, et …on nous reprochait de ne pas le faire !).

La loi 2005 précise bien que le développement de l’accompagnement social doit se dérouler dans le champ social avec des acteurs sociaux et elle répare donc enfin cette carence de l’Etat grâce à un train de mesures indispensables, elle décrit leur cadre institutionnel dans le champ social.

Mais il reste deux questions majeures à résoudre :

-comment vont naître en nombre suffisant les promoteurs de ces Associations nouvelles 1901, qui vont donner naissance et abriter les accompagnements indispensables à la vie quotidienne des patients, (les SAVS et ces espaces novateurs que sont les Clubs ou GEM) ? Tout est à faire si on considère l’ampleur quantitative des besoins,

-comment élaborer simultanément  l’articulation qu’il faut mener entre sanitaire et social car ces deux champs font face, complémentairement aux besoins des mêmes personnes (à la fois malades et en situation de handicap) ?

Déjà grâce à l’impulsion de la loi, soutenue par une volonté politique affirmée, le champ social semble en mouvement.

En psychiatrie nous ne faisons pas le même constat. Là, en réalité, depuis 1990 aucun homme politique, à l’exception de Bernard Kouchner, timidement, n’a défendu la psychiatrie de secteur. La volonté politique n’est pas présente. Le dernier ‘plan de santé mentale’ a figé l’évolution de la psychiatrie de secteur au profit de la consolidation de l’hôpital dans sa forme inadaptée, centrée sur la sécurité, et en opposition avec l’effort à faire pour développer et appliquer la politique de secteur.

Auparavant celle-ci a été l’objet de coups de butoir répétés dont nous rappelons les principaux :

-la loi du 27 juin 1990, sous prétexte d’humaniser les modalités d’hospitalisation, a en réalité facilité l’utilisation des mesures de contrainte pour soigner ; ces dispositions ont pris la place des efforts que l’administration devait faire pour faciliter le déploiement des soignants dans le tissu social du secteur, cette présence en ville aurait permis de prévenir à la fois le flux des urgences dans les hôpitaux généraux et le recours aux hospitalisations ; pour cette raison les hospitalisations sous contrainte n’ont cessé d’augmenter depuis,

-l’Etat, parallèlement, a favorisé le développement de ‘pseudo spécialisations’ en psychiatrie, aucunement validées, et les invitant à se regrouper en intersecteurs ; ainsi l’Etat, au profit de ces ‘intersecteurs’, a entraîné un certain nombre d’équipes à diminuer, voire arrêter la psychiatrie de secteur ‘généraliste’, donnée de base de toute cette politique, écartant ainsi l’appui du soin quotidien sur les ressources de l’environnement relationnel, et de la famille en particulier,

-l’Etat a aussi écrasé les équipes par un train de mesures de contrôle inadaptées au développement de la psychiatrie de secteur,

=le tout a abouti au résultat inverse de ce qui est l’objectif de la psychiatrie de secteur : -l’hospitalocentrisme et sa production d’inhumanité, en effet l’hôpital, qu’il soit psychiatrique ou général produit dans le quotidien pour les patients de la psychiatrie ‘de l’inhumanité’, du simple fait de sa dimension, son anonymat, son asepsie, sa peur du désordre et du bruit, climat inverse de celui dont le soin psychiatrique a besoin, en particulier une dimension humaine et la proximité pour tous les espaces de soin

-à tout cela se sont ajoutées deux catastrophes supplémentaires : -l’hémorragie des psychiatres vers le privé, -et l’extinction du cadre des infirmiers psychiatriques.

Et pourtant, mes chers collègues, je vous affirme que le temps n’est pas à la plainte pour les professionnels de la psychiatrie, c’est ce que je ne cesse de soutenir depuis 5 ans, avant votre congrès à Montpellier.

Aujourd’hui prenons plutôt conscience de l’importance et la « violence » de la stigmatisation supportée par la folie et la psychiatrie dans l’ensemble de la population, y compris dans le champ sanitaire. C’est elle qui est l’explication du maintien des énormes concentrations hospitalières, comme des mesures prises par l’Etat contre la psychiatrie de secteur et que nous venons d’évoquer. C’est contre elle que nous devons d’abord nous battre.

Cessons d’abord nos plaintes. Essayons plutôt de ‘penser’. Nos plaintes laissent à penser que nous nous désintéressons des patients, lesquels ainsi que leur famille souffrent « dans leur chair » dans le quotidien, sans cesse, et d’une toute autre façon que les soignants.

Faisons ainsi le point de l’évolution de la psychiatrie de secteur : n’êtes vous pas comme moi stupéfaits que malgré ces attaques redoublées, ces obstacles, ces indifférences, la psychiatrie de secteur soit toujours vivante ? Même plus, chaque fois que l’Etat parle de psychiatrie, il dresse l’étendard de la ‘politique de secteur’ pour affirmer que c’est bien sa politique sa politique !

Ce constat est clair : cela montre qu’envers et contre tout la psychiatrie de secteur résiste !

Pourquoi donc ? parce qu’elle est soutenue par une armée de soldats ? hélas non, nous venons de voir qu’ils pleurent sur eux mêmes.

La psychiatrie de secteur résiste parce qu’elle porte des valeurs fortes qui en fait sont universelles :

-en effet elle a mis en évidence que chaque acteur de la psychiatrie, qu’il soit pessimiste ou optimiste, a inscrit ces valeurs dans sa pratique quotidienne : en effet « rien n’est plus fort dans le soin psychique que la recherche de la continuité du soin au long de la vie de la personne s’appuyant constamment sur son entourage et sur ses ressources ».

Cette dynamique constitue un acquis d’une solidité et d’une résistance à toute épreuve. Les médicaments seuls, le comportementalisme seuls ne mènent pas loin. Alors que le travail de continuité s’appuyant sur l’entourage aide la personne qui souffre à être acteur de sa propre vie dans le long cours et à se reconstruire.

C’est assez merveilleux de constater que ce sont les mêmes valeurs que nous pressentons dans l’application de la loi du 11-2-2005 ; de plus cette loi apporte un élément supplémentaire, trop faible dans la pratique de la psychiatrie, la référence au collectif, à un groupe ; en effet l’appui que prennent les réponses au handicap sur le groupe est constant, à la fois pour l’évaluer et pour le compenser ; l’appui sur le collectif est incontournable : la psychiatrie se sentira renouvelée par cet appui avec ce que cela entraîne comme solidarité.

Et là, la psychiatrie de secteur, aujourd’hui, forte de la construction, toujours à poursuivre, de la continuité des soins, a en mains l’outil essentiel pour installer l’articulation entre sanitaire et social : la continuité. Celle ci est donc à élaborer et à transmettre.

Ainsi, chers collègues, une énorme tâche nous attend : la formation de tous les acteurs pour allier soins et social autour de la continuité….c’est évident ! il nous appartient de la réaliser.

Eh bien Non ! Je vous dis tout de suite que vous n’y arriverez pas ! Je veux dire : vous n’y arriverez pas seuls !

Vous n’y arriverez que si vous réalisez qu’une nouvelle révolution doit s’opérer dans le champ de la santé mentale (qui réunit soins, prévention et handicap). Celle ci se met en place sous l’impulsion d’acteurs que dans l’histoire de la psychiatrie nous avons le plus souvent traités à la légère, si ce n’est avec hostilité, ou laissés dans l’ombre :

-les familles et les patients regroupés en Associations Nationales, en remarquant qu’elles sont encore plus fortes depuis qu’elles sont unies entre elles par le Livre Blanc de la Santé Mentale de juin 2001autour d’un ‘programme’ clair et précis, fondateur d’une vision politique de la santé mentale,

-non pas parce qu’elles représentent maintenant un poids politique incontournable, et promoteurs de la loi de 2005,

-mais, surtout parce qu’elles viennent avec une compétence supplémentaire sur la souffrance psychique et sur ses conséquences sur la vie d’un groupe. Ceci est un apport considérable à la science ; mais nous n’en pesons aujourd’hui ni l’ampleur, ni la ‘qualité’, ni la vérité.

C’est un autre regard qui avec eux se porte et se déploie sur la folie et la psychiatrie, nous permettant d’accéder à une autre vérité que celle de nos observations médicales anciennes.

Ce regard justifie de ‘réviser’ toute notre formation ainsi que celle de ceux qui nous succèdent. C’est cette nouvelle formation, un nouveau chantier, qui est aujourd’hui notre atout majeur, permettant de redonner motivation et lucidité aux soignants en désarroi, s’appuyant sur l’intelligence des jeunes qui arrivent armés d’enthousiasme.

Eh bien ! pour autant, je ne pense pas encore que ce sera suffisant !

En conclusion, je poursuivrai ce constat en posant clairement deux questions :

La première, y a-t-il un homme (une femme) politique dans l’avion France ?

un homme capable de mesurer la gravité de la stigmatisation de la folie ou de la psychiatrie aujourd’hui dans cette société riche et moderne qui est la nôtre ?

En effet la persistance forte de cette stigmatisation est la seule explication que je trouve au refus d’installer les lits de la psychiatrie dans les villes associés à un accueil 24/24, et au refus de faire disparaître les monstres du 19^ème siècle ainsi que les ghettos dans les hôpitaux généraux, tous ‘inhumains’. En effet leur seule fonction aujourd’hui est de protéger la société du regard vers la folie, le fantasme du danger de la folie, mais c’est payer un prix fort pour un seul fantasme. La persistance de ces monstres distribue de l’inhumain dans les liens et empêche d’accéder à des soins qui seraient solidaires avec les proches.

La psychiatrie est un soin de proximité. Cette affirmation forte doit commander les organisations de soin, car elle permet les liens avec la Cité.

La seconde, y a-t-il un (une) philosophe sur le paquebot France ?

Un philosophe enfin capable d’interroger le citoyen sur les valeurs humaines portées par la souffrance psychique, capable de montrer en quoi la survenue d’un trouble psychique ne saurait, quoique les fausses sciences aient affirmé, altérer l’homme présent chez chaque patient, même dans sa plus grande souffrance psychique ?

Sans ces deux personnages, et nous avons la chance aujourd’hui d’avoir à la fois Madame Montchamp et Michel Serres, (mais chez chaque homme, n’y a-t-il pas aussi un homme politique et un philosophe ?) sans eux, tous les autres acteurs que nous avons évoqués se perdent dans des actions qui se révèlent très vite être des prétextes pour recommencer à déshumaniser la vie.

L’histoire de la psychiatrie depuis 200 ans est là pour le démontrer que qelle que soit la qualité de son utopie, elle se pervertit constamment et au lieu de soigner opprime. Un tel constat n’invite t il pas à une volonté, un espoir, une vigilance, une innovation constamment renouvelés ?

Cela vaut peut être la peine, car

C’EST BIEN DE L’HOMME QU’IL S’AGIT, DE SA RENCONTRE, DE SA RECONNAISSANCE.

Je vous félicite donc, chers amis des professions de la psychiatrie, à qui j’avais la charge de m’adresser, de continuer à être passionnés par ce défi posé à l’homme dans ses folies, ses souffrances.

Guy Baillon