M.  -  Mme  -  Melle    -   NOM  :  .......................................................................  Prénom : .....................................................
Adresse : .................................................................................................................................................................................
CP /   Ville   ...............................................................................................................................
tél  :   .................................................             adresse courriel  ..........................................
                   
                Profession  .........................................................................................
                    Mon année de naissance   19..    ,   celle de la personne malade  ..........   Nbre de frères et soeurs du malade  .....                
je suis  :  membre de la famille du malade,   ami,   professionnel médico-social,   autre      )
                                                                                                                                  ) (entourer la réponse svp)
          j'ai  connu  l'Unafam  :  par relation,  par  les  médecins,  par  les  médias,  par  internet ) 



  Je demande à  devenir  adhérent de l'UNAFAM en tant que membre :
 
*   Individuel ou assimilé  (1)     (55 euros)   (3)                         *   Individuel ou assimilé non imposable à l'IRPP  (2)    (13 euros)  (3)
 
 *   Souscripteur                      (90 euros)                                 *    Personnes morales avec salariés         (168 euros)
 
*    Donateur                          (168 euros)                                 *     Bienfaiteur                                            (244 euros)
 
 (1)   par assimilé    entendre les personnes morales  sans salarié, les couples ou les familles habitant à la même adresse
 (2)    joindre un justificatif  
(3)    Pour  une adhésion après le 1er juillet, le montant de la cotisation à titre individuel ou assimilé,   peut être calculé prorata temporis
 



    Je souhaite, de plus,  soutenir l'action de l'UNAFAM par un don supplémentaire :
 
    Je joins  un chèque global à l'ordre de l'Unafam  d'un montant de  ..............  euros  (montant qui apparaîtra sur le reçu fiscal)

                                                                                                DATE  :        
                                                                                                SIGNATURE  :

     
     bulletin d'adhésion à envoyer soit à notre délégation 9, Rue Viet  - 94000 CRETEIL   ;  soit à l'UNAFAM  12,  Villa Compoint - 75017 PARIS